Pays-Bas

3. Trefflers PE. & Laan R. La mortalité périnatale et l’hospitalisation au moment de l’accouchement aux Pays-Bas, région par région. Br J Obstet Gynaecol 1986 ; 93(7) : 690-693. (Regional perinatal mortality and regional hospitalisation at delivery in the Netherlands)

La corrélation entre les TMP hollandais et les pourcentages de naissances à l’hôpital ont été examinés pour les 11 provinces, les municipalités étant groupées selon les nombres d’habitants, et parmi les 17 villes dont les populations excèdent 100000 habitants. Le plus faible pourcentage d’accouchements à l’hôpital pour n’importe laquelle des provinces, municipalités ou villes est de 49.2%, le plus élevé de 95.7 %. Il n’y a pas un cas où le TMP pourrait être corrélé avec le pourcentage d’hospitalisation de l’accouchement. Il n’est pas possible d’estimer l’effet de déclarations incomplètes, mais il est peu vraisemblable qu’un grand nombre de décès périnataux à domicile échappent à toute déclaration. Lea déclaration d’une mort périnatale est obligatoire pour obtenir la permission d’enterrer l’enfant. Il serait plus facile d’éviter cette déclaration après un accouchement à l’hôpital parce qu’il est plus difficile à domicile de disposer du corps d’un enfant sans funérailles. [De tels accouchements sont vraisemblablement ceux d’enfants extrêmement prématurés, et non des cas où le lieu de naissance aurait pu influencer les résultats.] La conclusion que l’AAD n’affecte pas négativement le TMP ne peut se généraliser à des pays autres que les Pays-Bas, qui bénéficient des services de sages-femmes et assistantes sages-femmes compétentes, ainsi que d’une sélection des grossesses à faible risque et d’un bon service ambulancier [avec une prise en charge obstétricale fiable des transferts]. Grande-Bretagne

4. Murphy JF et al. Accouchements à domicile planifiés et non-planifiés : implications d’un changement de ratio. Br Med J 1984 ; 288(6428) : 1429-1432. (Planned and unplanned deliveries at home : implications of a changing ratio)

En Angleterre et au Pays de Galles, la mortalité périnatale a augmenté, entre 1975 et 1977, pour les bébés nés à la maison, atteignant des taux plus élevés que pour ceux nés à l’hôpital dans les unités obstétricales. Cette observation est citée comme évidence pour éliminer l’accouchement à domicile. Cependant, ces statistiques ne font aucune différence entre les AAD planifiés et les accouchements des femmes refusant les soins médicaux, les femmes (souvent adolescentes) qui ne font aucun plan d’accouchement, et les femmes prises par surprise par un accouchement précipité à la maison, toutes étant des situations à haut risque. Cette étude examine les résultats des AAD planifiés versus ceux qui ne le sont pas, de 1970 à 1979, parmi les femmes galloises de trois grandes villes.

Au cours des années 1970, l’incidence totale des accouchements à domicile a chuté de 2% à 0.7%. Etant donné que ce déclin concerne les accouchements à domicile planifiés, alors que celui des accouchements à domicile non planifiés restait [in]changé, une proportion de plus en plus grande d’accouchements à domicile étaient non-planifiés. A la fin de la décennie, le nombre d’accouchements à domicile non-planifiés, chaque année, était plus grand que celui des accouchements planifiés.

Des 315 femmes qui ont débuté le travail à la maison pour un AAD planifié, 8 (2,5 %) ont été transférées intra-partum. Trois bébés sont décédés [mortalité périnatale de 9.5 pour 1000]. Parmi les 159 femmes ayant eu un accouchement à domicile non-planifié ou non-accompagné durant la même période, 13 bébés ont décédé [mortalité périnatale de 81.8 pour 1000]. [La mortalité périnatale des accouchements à l’hôpital était de 22.9 pour 1000 dans la même période.]

5. Tew, M. Le lieu de naissance et la mortalité périnatale. J R Coll. Gen Pract. 1985 ; 35(277) : 390-394. (Place of birth and perinatal mortality)

En utilisant les données brutes des TMP tirées d’un sondage national britannique en 1970, le TMP hospitalier était de 27.8 pour 1000 contre 5.4 pour 1000 pour les AAD et ceux effectués par un généraliste en pratique privée (General Practicioner Unit ou GPU). Ce n’est pas parce que les accouchements hospitaliers recevaient davantage de cas à haut risque. Après normalisation sur la base de l’âge, de la parité [NDT : parité = nombre de grossesses], l’hypertension/la toxémie, le pronostic de risque périnatal, le mode d’accouchement et le poids à la naissance, les TMP pour chaque catégorie variaient de 22.7 pour 1000 à 27.8 pour 1000 en hôpital, alors que ceux des accouchements à domicile ou GPU étaient de 5.4 pour 1000 à 10.5 pour 1000.

Ce sondage de 1970 définissait une méthode pour pronostiquer le risque de rencontrer des problèmes durant le travail. Quand on compare les TMP des hôpitaux et ceux des accouchements à domicile ou GPU au même niveau de risque (très faible, faible, modéré, haut, très haut), les TMP des hôpitaux sont plus bas seulement pour le niveau de risque le plus élevé. Tous les écarts, excepté pour les "très hauts risques", sont significatifs. Le TMP pour les naissances à haut risque à domicile ou avec généraliste (15.5 pour 1000) est légèrement plus bas que celui des naissances à faible risque à l’hôpital (17.9 pour 1000). De plus, les TMP à domicile ou GPU pour les naissances à très faible risque, faible risque et risque modéré sont très similaires, alors que les TMP hospitaliers augmentent doublement d’une catégorie à la suivante, ce qui suggère que la gestion du travail à l’hôpital augmente les risques.

Le pourcentage des enfants nés avec des difficultés respiratoires (9.3% contre 3.3%), le taux de décès associé à des difficultés respiratoires (0.94% contre 0.19%) et le taux de transfert aux unités néonatales pour les enfants avec des problèmes respiratoires ayant survécu 6 heures (62.0% contre 26.2%) sont tous plus élevés à l’hôpital (dans tous les cas, p < 0.001), mettant encore en évidence le fait que les interventions hospitalières n’empêchent pas les mauvais résultats.

Bien qu’aucune étude à l’échelle nationale n’ait été conduite depuis cette date, des études plus réduites confirment que la progression de l’hospitalisation systématique n’explique pas la diminution du TMP depuis 1970. En fait, les années où l’on observe une augmentation proportionnelle la plus importante des accouchements à l’hôpital sont aussi celles où le TMP a baissé le moins, et vice-versa.

6. Tew, M. Est-ce que les interventions obstétricales durant l’accouchement le rendent plus sécuritaire ? Br J Obstet Gynaecol 1986 ; 93(7) : 659-674. (Do obstetric intranatal interventions make birth safer ?)

En premier, les taux britanniques annuels de fausses-couches entre 1969 et 1981 sont analysés. A mesure que la campagne en faveur de la naissance à l’hôpital portait ses fruits, la proportion d’AAD non-planifiés et non-assistés (ceux à plus hauts risques) a augmenté, tandis que la population de femmes accouchant à l’hôpital s’est diluée de plus en plus avec l’afflux de femmes à faible risque. Les calculs montrent que si la proportion d’accouchements hors-hôpital était demeurée la même en 1981 qu’en 1969, le taux de mortinaissances aurait été de 5.9 pour 1000 au lieu de 6.6 pour 1000. L’augmentation de l’hospitalisation a donc retardé le déclin des mortinaissances.

Les femmes transférées durant le travail sont reconnues comme ayant un TMP élevé, ce qui est utilisé comme évidence que l’accouchement hors hôpital est risqué. Dans le sondage de 1970, le TMP pour les naissances planifiées dans un hôpital déterminé était de 22.9 pour 1000 contre 4.9 pour 1000 pour les accouchements à domicile ou GPU et 58.9 pour 1000 pour les accouchements non prévus pour se dérouler dans ce même hôpital. Même en acceptant l’hypothèse improbable que les naissances qui n’étaient pas planifiées dans cet hôpital avaient toutes été transférées de domicile ou GPU, le TMP pour le domicile ou GPU demeure à 19.2/1000, c’est à dire moins élevé que celui des accouchements planifiés en centre hospitalier (22.9 pour 1000).

[Dans la suite de cette étude, Tew met en relation les TMP des accouchements en hôpital avec ceux des accouchements à domicile ou GPU, sur la base du pronostic prénatal, comme décrit dans le résumé numéro 5, pour l’année 1970. Elle conclut que la gestion obstétricale du travail augmente les risques au lieu de les réduire, et que le TMP aurait été plus bas si toutes les femmes avaient eu des accouchements à domicile.] "Ces observations ajoutent de la crédibilité à la théorie souvent énoncée par Michel Odent qu’un foetus qui se trouve déjà dans une situation de risque augmenté est moins apte à subir le stress des interventions obstétricales. [...] [En outre,] dans la mesure où la peur maternelle, le stress et le manque de confiance jouent à l’encontre d’un travail facile et réussi, le fait d’augmenter ces facteurs pourrait contribuer à l’excédent de risque pour les accouchements en hôpital."

L’argument que les taux plus élevés de mortalité périnatale sont associés aux interventions, mais que ces mêmes interventions empêchent un TMP plus important n’est pas fondé. Citant en exemple le déclenchement, un grand nombre de cas sans complications ont donné lieu à des interventions. De plus, le déclenchement a été utilisée plus souvent, pour un problème donné, à l’intérieur de l’hôpital qu’à l’extérieur. La pratique sans discrimination d’interventions peut créer, plutôt que de faire décroître, les complications. La technologie de l’hôpital bénéficie clairement aux bébés de faible poids de naissance, mais désavantage clairement les bébés de poids moyen.

L’amélioration des TMP qui suivit l’amélioration des soins de santé maternelle a malheureusement coïncidé avec l’augmentation de la gestion obstétricale du travail. "[Plusieurs] obstétriciens [...] sont maintenant convaincus que le processus naturel de l’accouchement est plein de dangers que leurs interventions avec des moyens techniques de plus en plus sophistiqués permettent de minimiser. Curieusement, ils se sont arrangés, sans preuve ni donnée expérimentale à l’appui, pour convaincre une majorité de personnes, médicales ou profanes, qu’ils avaient raison." Un nombre relativement peu élevé de personnes croient maintenant que "pour une femme en bonne santé, donner naissance est un processus physiologique normal, que les interventions obstétricales ne peuvent l’améliorer alors qu’elles peuvent lui nuire", ou que ce n’est que dans de rares cas que les interventions obstétricales sont vraiment utiles.

7. Campbell R et al. Les accouchements à domicile en Angleterre et au Pays de Galles en 1979 : la mortalité périnatale selon le lieu prévu d’accouchement. Br Med J 1984 ; 289 (6447) : 721-724. (Homebirth in England and Wales, 1979 : perinatal mortality according to the intended place of delivery)

Les données sont analysées d’après un sondage conduit sur 8061 bébés nés à domicile en Angleterre et au Pays de Galles en 1979, et pour lesquels les informations sur l’endroit prévu d’accouchement ont pu être collectées. Alors que 67% des accouchements survenant à la maison ont été planifiés, seulement 11% de la mortalité périnatale est survenue dans ce groupe. Par contraste, 41% de la mortalité périnatale est survenue parmi les 15% inscrits dans une unité de maternité standard, et 27% de la mortalité périnatale parmi les 3% non planifiés. Les différences ont toutes été significatives (p < 0.01). Les taux de mortalité périnatale ont été respectivement de 4.1 pour 1000, 67.5 pour 1000 et 196.6 pour 1000. De même, les poids de naissance les plus élevés se sont trouvés parmi les AAD planifiés, et les plus bas parmi les naissances sans planification. Le pourcentage des bébés pesant moins de 2500 grammes dans la population dite "non-planifiée" était de 29%, contre 18% pour ceux planifiés dans une unité de consultation, et 2.5% pour des AAD planifiés. "[Cette étude] démontre l’importance critique de connaître le lieu de naissance prévu quand on tente d’évaluer le risque de mortalité associé à l’AAD." États-Unis

8. Burnett CA et al. L’accouchement à domicile et la mortalité néonatale en Caroline du Nord JAMA 1980 ; 244(24) : 2741-2745. (Home delivery and neonatal mortality in North-Carolina)

Cette étude met en relation les AAD (N = 1296) avec la mortalité périnatale pour les années 1974 à 1976. Les AAD assistés par des sages-femmes de pratique traditionnelle [lay midwives] (N = 768) et ceux catégorisés par questionnaire comme étant "intentionnellement" accomplis à domicile (N = 166) ont été considérés comme étant planifiés pour se dérouler à domicile (72%). Les 51 enfants pesant 2000 grammes et moins, et pour qui la naissance n’était pas assistée par une sage-femme, ainsi que les 199 autres catégorisés par le questionnaire comme étant "précipités" ou un "échec quant à la planification des soins de santé" ont été considérés comme des AAD non-planifiés (19%) [aucune mention n’étant faite pour les 9% restants].

La mortalité périnatale parmi les AAD planifiés a été de 6 pour 1000 versus 120 pour 1000 pour les AAD non-planifiés. Les trois décès néonataux pour les naissances assistées par des sages-femmes ont été attribués à des anomalies congénitales. Trois décès additionnels sont survenus parmi les AAD planifiés ayant une personne en présence autre qu’un médecin ou une sage-femme. En excluant les enfants pesant 2000 grammes ou moins à la naissance, le taux de mortalité périnatal pour les accouchements à l’hôpital en Caroline du Nord a été de 7 pour 1000, et de 4 pour 1000 pour les AAD accompagnés de sages-femmes (sondage national). Cela en dépit du fait que les naissances accompagnées par des sages-femmes étaient sujettes à plus haut risque démographique (femmes plus jeunes, noires, célibataires et moins éduquées que la moyenne des femmes de cet État).

9. Hinds, MW, Bergeinsen GH et Allen DT. Les résultats néonataux des accouchements hors-hôpital planifiés versus non-planifiés au Kentucky JAMA 1985 ; 251(11) : 1578-1582. (Neonatal outcomes in planned vs unplanned out-of-hospital births in Kentucky)

Les taux observés versus les taux attendus ont été comparés pour ce qui est de la mortalité néonatale et le faible poids à la naissance (FPN) pour les naissances hors-hôpital au Kentucky de 1981 à 1983. La référence était les taux sur tous l’état du Kentucky pour la période comprise entre 1979 et 1982. Les bébés morts-nés n’ont pas été considérés parce que les fausses-couches hors-hôpital sont probablement sous-évaluées.

Il y a eu 809 naissances classifiables par catégorie de lieu de planification. Comparativement aux AAD planifiés, les AAD qui ne le sont pas présentent une plus grande incidence de faible poids à la naissance (FPN) (OR 6.6, CL 3.9-11.2). Après un ajustement de l’âge maternel et de la parité [NDT : la parité est le nombre de grossesses pour une même femme, ex. nullipare, multipare], les FPN ont été de moitié plus fréquents que prévu pour les AAD planifiés (OR 0.48, CL 0.29-0.73) et les FPN plus fréquents que prévus pour les AAD non-planifiés (OR 2.9, CL 2.2-3.8). La mortalité néonatale a été plus grande parmi les AAD non-planifiés comparativement aux AAD planifiés (72.7 pour 1000 versus 3.5 pour 1000, p = 4.4 x 10-8) mais les nombres ne sont pas suffisamment élevés pour donner une degré de significativité du rapport de probabilité des décés observés versus les décés attendus. Cette étude n’inclut pas les décès qui auraient pu survenir après un transfert à l’hôpital, mais en s’appuyant sur les données d’autres études, ce nombre serait probablement trop faible pour affecter les résultats. Les points fortement similaires avec l’étude de la Caroline du Nord (résumé 8) jouent en faveur de la validité des données.

10. Schramm WF, Barnes DE et Bakewell JM. La mortalité néonatale pour les AAD au Missouri Am J Public Health 1987 ; 77(8) : 930-935 . (Neonatal mortality in Missouri homebirths)

Le type de la planification concernant le lieu de naissance a été déterminé pour 3645 AAD entre 1978 et 1984. Le type de planification et le statut des personnes accompagnant la naissance ont été établis pour 62 décès néonataux de bébés nés à domicile, et le rapport entre les attendus versus ceux observés ont été calculés après un ajustement de la race, de l’âge de la mère et du poids du bébé à la naissance. Le standard de référence était les taux concernant les accouchements en centre hospitalier assistés de médecins résidents dans l’état du Missouri.

Le taux de bébés de petit poids pour les AAD non-planifiés (25.6%) a été près de huit fois celui des AAD planifiés (3.4%), qui lui-même était la moitié des taux hospitaliers (6.8%). Il y a eu 17 décès observés pour les AAD planifiés contre 8.59 attendus pour un risque relatif d’environ 2 pour 1, mais presque tous ceux en excès concernaient des AAD planifiés avec des personnes en assistance qui n’étaient pas membres de l’Association de Sages-Femmes du Misssouri (Missouri Midwives Association, MMA) ou qui étaient catégorisées comme "autres" (la famille ou les amis). Parmi les médecins, les infirmières sages-femmes acréditées [nurse-midwives] et les sages-femmes accréditées par l’Association, il y a eu cinq décès néonataux comparativement à un nombre attendu de 3.92 (RR 1.28, CI 0.53-3.08 (NS)). Les enfants mort-nés n’ont pas été inclus parce qu’ils sont probablement moins souvent signalées lors des AAD.